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美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度到底有多糟糕？看看中國(guó)的醫(yī)保體系就知道了。因?yàn)閲?guó)內(nèi)醫(yī)改的最初藍(lán)本就是照搬美國(guó)那一套。 拍《華氏九一一》的那位導(dǎo)演在去年推出了另一紀(jì)錄片《sicko》，痛罵了美國(guó)醫(yī)療體制的痼疾，一經(jīng)推出，成為美國(guó)歷史上最賣(mài)座的紀(jì)錄片。電影結(jié)尾，一個(gè)患病前算的上中產(chǎn)的美國(guó)老太太啜泣著說(shuō)，她奮斗了一輩子都沒(méi)能付的起看病的錢(qián)，而在古巴，這些可都是免費(fèi)的。 在美國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一大“頑癥”，已經(jīng)成為近年來(lái)美國(guó)民間指責(zé)最多的問(wèn)題。主要問(wèn)題是醫(yī)療費(fèi)用太高，而且連年飛漲，導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)保負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。同時(shí)，政府投入越來(lái)越多，效果卻不成正比。 在布什政府的推動(dòng)下，美國(guó)國(guó)會(huì)將于下月起討論醫(yī)保制度改革問(wèn)題。醫(yī)保改革與移民改革，將成為今年美國(guó)國(guó)內(nèi)改革的兩大熱點(diǎn)。 馬薩諸塞通過(guò) 全民醫(yī)保法案 最近，美國(guó)馬薩諸塞州議會(huì)以幾乎全票通過(guò)一項(xiàng)醫(yī)保制度改革的法案，成為美國(guó)第一個(gè)試圖建立全民醫(yī)保制度的州。 這一法案強(qiáng)制性地要求雇主和雇員雙方為購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保承擔(dān)各自的責(zé)任：雇員人數(shù)超過(guò)10人的雇主如果不為所有員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，將接受每年每個(gè)員工295美元的罰款；有能力購(gòu)買(mǎi)卻沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保的居民自2007年1月1日起將面臨稅務(wù)懲罰；同時(shí)政府將提供補(bǔ)貼，為低收入居民購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。馬薩諸塞州議員表示，這一法案實(shí)施后，預(yù)計(jì)到2009年，州內(nèi)現(xiàn)有的50萬(wàn)沒(méi)有醫(yī)保的居民，95%以上都將擁有醫(yī)保。 這一法案在美國(guó)引起很大反響。與大多數(shù)西方國(guó)家不同，美國(guó)沒(méi)有一個(gè)全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，二戰(zhàn)以后的幾任總統(tǒng)，從杜魯門(mén)、約翰遜到尼克松、克林頓，都曾試圖建立某種全民醫(yī)保體制，但都以失敗告終。美國(guó)國(guó)內(nèi)評(píng)論對(duì)馬薩諸塞州的這一法案見(jiàn)仁見(jiàn)智，意見(jiàn)不一。支持者認(rèn)為，現(xiàn)在美國(guó)越來(lái)越多的人沒(méi)有醫(yī)保，這一法案是解決醫(yī)保問(wèn)題的首次大膽嘗試；反對(duì)者認(rèn)為，強(qiáng)迫個(gè)人購(gòu)買(mǎi)某種保險(xiǎn)產(chǎn)品，違背個(gè)人選擇和自由經(jīng)濟(jì)原則，可能導(dǎo)致政府權(quán)力過(guò)度擴(kuò)張。 記者曾經(jīng)和一位在美國(guó)地方政府福利部門(mén)工作的官員交談，連他也承認(rèn)，美國(guó)的醫(yī)保制度越來(lái)越差。他說(shuō)，20年前，任何人看病或買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)都不用花自己的錢(qián)，這20年來(lái)一項(xiàng)改革接著一項(xiàng)改革，個(gè)人的醫(yī)保負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。統(tǒng)計(jì)資料顯示，美國(guó)的雇主越來(lái)越不愿意為員工買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，自2001年以來(lái)，美國(guó)雇員承擔(dān)的醫(yī)保費(fèi)用的份額增長(zhǎng)驚人：家庭醫(yī)保，雇員承擔(dān)份額增長(zhǎng)了58%；個(gè)人醫(yī)保，雇員承擔(dān)份額增長(zhǎng)了63%。現(xiàn)在只有61.9%的人享有雇主提供的醫(yī)保，而在1987年為71%。據(jù)估計(jì)還有4600萬(wàn)人沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。 醫(yī)療費(fèi)用太高 帶動(dòng)保費(fèi)暴漲 加州大學(xué)洛杉磯分校健康政策研究中心高級(jí)研究員孟英英博士長(zhǎng)期從事公共衛(wèi)生政策研究，她向記者介紹了美國(guó)醫(yī)保制度改革的背景。 美國(guó)的醫(yī)保制度建立在市場(chǎng)化、私有化的基礎(chǔ)上，政府在這一體制中只是一個(gè)買(mǎi)家，向私有的保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，政府本身對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的干預(yù)能力有限。在這方面，美國(guó)與加拿大情況不同。加拿大建立了全民的福利醫(yī)保體制，政府掌握巨大的市場(chǎng)資源，因此可以強(qiáng)有力地與保險(xiǎn)公司、醫(yī)院和藥廠談判，壓低價(jià)格。而美國(guó)政府只掌握兩個(gè)社會(huì)福利性質(zhì)的醫(yī)保計(jì)劃，一是為老年人提供的“醫(yī)療照顧計(jì)劃”，二是為低收入或失業(yè)人士提供的“醫(yī)療救助計(jì)劃”。這兩個(gè)計(jì)劃涉及人數(shù)有限，限制了政府的談判能力。 同時(shí)，受政治文化影響，在美國(guó)要建立全民醫(yī)保體制很難。任何一種全民醫(yī)保體制都會(huì)限制個(gè)人的選擇權(quán)，在美國(guó)這個(gè)崇尚個(gè)人選擇的社會(huì)里，要想讓部分公民犧牲一點(diǎn)自由會(huì)引起很大的社會(huì)反彈。要想不犧牲任何人的選擇權(quán)，唯一的辦法就是保持目前這種市場(chǎng)化、私有化的機(jī)制。 但這套機(jī)制現(xiàn)在出現(xiàn)越來(lái)越嚴(yán)重的失靈情況，最明顯的問(wèn)題就是，投入的錢(qián)越來(lái)越多，收到的效果卻不成正比。美國(guó)每年的醫(yī)療費(fèi)用在發(fā)達(dá)國(guó)家中居于前列，近年來(lái)更是增長(zhǎng)迅速。根據(jù)美國(guó)“公眾福利基金會(huì)”今年3月的調(diào)查，從1993年到2003年，美國(guó)的醫(yī)療開(kāi)支從9000億美元增長(zhǎng)到17000億美元，人均開(kāi)支從每年3354美元增長(zhǎng)到5670美元。 這兩項(xiàng)指標(biāo)在西方國(guó)家都算是高的，但醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并不是最高。根據(jù)對(duì)德國(guó)、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國(guó)和美國(guó)等六國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合對(duì)比，美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的總體質(zhì)量位居最后。 造成這一情況的關(guān)鍵問(wèn)題是醫(yī)療費(fèi)用太高，而且連年飛漲，帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)也連年暴漲。 藥價(jià)缺乏制約 福利覆蓋有限 那么，政府為什么不采取行動(dòng)遏制醫(yī)療費(fèi)用暴漲的趨勢(shì)呢？ 醫(yī)療費(fèi)用漲價(jià)的理由是醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備不斷更新和新藥不斷面世，特別是藥費(fèi)，增長(zhǎng)尤為顯著。美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格主要是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)制衡的結(jié)果，但缺少對(duì)藥廠和醫(yī)療設(shè)備公司的制約。醫(yī)院并沒(méi)有多收錢(qián)，多收錢(qián)的是藥廠和醫(yī)療設(shè)備公司。保險(xiǎn)公司與藥廠和醫(yī)療設(shè)備公司之間沒(méi)有直接的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，不能通過(guò)談判壓制這部分漲價(jià)的因素。而政府作為向保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的買(mǎi)家，對(duì)藥廠和醫(yī)療設(shè)備公司也沒(méi)有直接干預(yù)的經(jīng)濟(jì)杠桿。而藥廠和醫(yī)療設(shè)備公司是美國(guó)兩黨政治中最大的資金捐助者，擁有強(qiáng)大的院外活動(dòng)能力，任何壓制價(jià)格的舉動(dòng)勢(shì)必遇到難以想象的阻力。 這就造成一個(gè)有趣的現(xiàn)象：美國(guó)公司出產(chǎn)的藥，在美國(guó)賣(mài)很貴，在加拿大賣(mài)卻被加拿大政府壓得很低。所以有無(wú)數(shù)美國(guó)人涌到加拿大買(mǎi)藥。 費(fèi)用問(wèn)題之外，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率也是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。孟英英博士解釋說(shuō)，由于美國(guó)沒(méi)有全民醫(yī)保，整個(gè)體系建立在市場(chǎng)化、私有化基礎(chǔ)上，造成醫(yī)保體系分割、無(wú)序的特點(diǎn)。政府和企業(yè)的福利覆蓋不了所有人，相當(dāng)一部分人處在三不管的尷尬中。 曾在上海市衛(wèi)生局工作過(guò)的孟英英博士認(rèn)為，美國(guó)的醫(yī)保制度走市場(chǎng)化道路，缺乏社會(huì)統(tǒng)籌，的確造成了一定的問(wèn)題；但這種制度也有優(yōu)勢(shì)，即保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)機(jī)制下互相牽制，保險(xiǎn)公司要控制費(fèi)用，同時(shí)要保證服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要爭(zhēng)取客源，同時(shí)要提供良好服務(wù)。最理想的醫(yī)保制度是市場(chǎng)化和社會(huì)統(tǒng)籌的有機(jī)結(jié)合，但這是件不容易做到的事，兩者之間存在一定的矛盾。 改革各行其是 難以觸及根本 布什總統(tǒng)的改革方法還是自由市場(chǎng)、私有化的思路。他最近提出的“個(gè)人健康賬戶(hù)”計(jì)劃的核心是，個(gè)人將稅前工資的一部分存入免稅的“個(gè)人健康賬戶(hù)”，這一賬戶(hù)可以每年遞轉(zhuǎn)，個(gè)人用這個(gè)賬戶(hù)的錢(qián)支付醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)購(gòu)買(mǎi)一種“高抵扣”的保險(xiǎn)計(jì)劃。“高抵扣”是指，只有當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到相當(dāng)高的金額時(shí)，保險(xiǎn)公司才支付醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)然，保費(fèi)會(huì)相當(dāng)便宜。 這一計(jì)劃的好處是個(gè)人花錢(qián)看病時(shí)會(huì)更加謹(jǐn)慎，同時(shí)由于對(duì)所有人提供了同等的減稅政策，一部分不買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的人會(huì)加入這一計(jì)劃，無(wú)醫(yī)保問(wèn)題有望部分解決。但缺點(diǎn)是，它有利于年輕的、健康狀況較好、收入較穩(wěn)定的人群，對(duì)經(jīng)常要看病的人來(lái)說(shuō)，這一計(jì)劃得不償失，而低收入的人根本沒(méi)有足夠的錢(qián)存入“個(gè)人健康賬戶(hù)”。所以批評(píng)者說(shuō)，這一計(jì)劃造成的后果是，健康的人都加入了“個(gè)人健康賬戶(hù)”計(jì)劃，剩下年老多病和低收入的人留在政府福利體系中，政府醫(yī)療賬戶(hù)的收入減少，支出卻更多，福利體系的崩潰將更快。 美國(guó)許多州紛紛考慮繞開(kāi)聯(lián)邦，單獨(dú)行動(dòng)。馬薩諸塞州的改革方案是最早出臺(tái)的一個(gè)，馬里蘭州等20多個(gè)州考慮立法強(qiáng)制大企業(yè)為員工買(mǎi)保險(xiǎn)，堪薩斯、緬因、明尼蘇達(dá)等州想設(shè)計(jì)一種方案讓小企業(yè)為員工買(mǎi)保險(xiǎn)，佛羅里達(dá)州去年開(kāi)始將醫(yī)療福利變成現(xiàn)金發(fā)放到個(gè)人手中，南卡羅萊納州想把“醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃”私有化。 可以看出，美國(guó)目前醫(yī)保改革的方向，從聯(lián)邦的層次上，是進(jìn)一步市場(chǎng)化、私有化，從地方政府的層次上，是各行其是，這勢(shì)必加深美國(guó)醫(yī)保體制分割化的趨勢(shì)。而且所有的改革都沒(méi)有觸及最根本的問(wèn)題，即平抑藥價(jià)、控制醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，因此很難期望能夠完全解決現(xiàn)存的問(wèn)題。 本報(bào)駐美記者 徐逸鵬 相關(guān)鏈接 醫(yī)保制度問(wèn)題多 《洛杉磯時(shí)報(bào)》4月3日刊載特別報(bào)道，舉例說(shuō)明了一部分美國(guó)人因?yàn)獒t(yī)保問(wèn)題而面臨的種種困境： 有的人要離婚，但為了付醫(yī)保費(fèi)，十多年不能辦離婚手續(xù)；有的人奮斗一生，從貧困階層進(jìn)入中產(chǎn)階層，一場(chǎng)大病又跌回貧困階層，只能靠政府的福利醫(yī)保生活；有的人從墨西哥移民來(lái)美，工作了20多年，仍然付不起美國(guó)的家庭醫(yī)保，只能買(mǎi)墨西哥的醫(yī)保，看病還得回墨西哥。 政府醫(yī)保陷困境 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)使政府難以支持，美國(guó)政府的兩個(gè)醫(yī)保計(jì)劃都面臨財(cái)政危機(jī)。 “醫(yī)療照顧計(jì)劃”主要針對(duì)退休人士，2011年后，“嬰兒潮”出生的一批人將逐步退休，會(huì)給該計(jì)劃帶來(lái)很大壓力。加之今年1月，布什總統(tǒng)作為政績(jī)工程，推出為退休人士購(gòu)買(mǎi)處方藥保險(xiǎn)計(jì)劃。預(yù)測(cè)說(shuō)，到2013年，光處方藥計(jì)劃一項(xiàng)就將耗資5580億美元，屆時(shí)，“醫(yī)療照顧計(jì)劃”的賬戶(hù)可能破產(chǎn)。 “醫(yī)療救助計(jì)劃”是針對(duì)低收入和失業(yè)人群進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助的，近3年來(lái)救助人數(shù)增加了800多萬(wàn)。美國(guó)財(cái)政部每年的外債，有相當(dāng)一部分用于填補(bǔ)該計(jì)劃的缺口。 此外，美國(guó)政府還要負(fù)擔(dān)所有公立醫(yī)院的急診費(fèi)用。美國(guó)法律規(guī)定，所有公立醫(yī)院遇到急診病人，不管病人有沒(méi)有保險(xiǎn)，甚至不管他是不是美國(guó)合法居民，必須無(wú)條件立即救治，醫(yī)療費(fèi)用最后都掛在政府賬單上。每年這筆開(kāi)銷(xiāo)也很厲害，幾年前，美國(guó)公立醫(yī)院系統(tǒng)不得不大幅壓縮，關(guān)閉了幾十家醫(yī)院，裁員上萬(wàn)人。 “管理醫(yī)療計(jì)劃” 面對(duì)各種矛盾，美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)也在不斷改革，但它所能做的只是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，共同降低費(fèi)用。 比如“管理醫(yī)療計(jì)劃”，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立承包性質(zhì)的合約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承包一定人數(shù)的醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)公司按人數(shù)每月支付固定費(fèi)用，而不管這些人有沒(méi)有看病、看多大的病。這樣能有效控制醫(yī)療費(fèi)用，也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更注重疾病預(yù)防。這一計(jì)劃現(xiàn)在越來(lái)越普及，但解決不了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的根本問(wèn)題。 美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用連年高漲，治病越來(lái)越貴

回答者：2016-04-12 00:00